抗凝/抗血小板治療患者拔牙術(shù)后出血的研究進(jìn)展

除了抗凝/抗血小板藥物抑制凝血的藥理作用外，還有藥物種類、患者是否服用抗生素等其他因素被報道與出現(xiàn)拔牙術(shù)后出血相關(guān)采用數(shù)字化管理，實行預(yù)約制。對于這類患者，熟悉拔牙術(shù)后出血的危險因素很有必要致力于行業(yè)水平的提升;同時不斷向大眾傳播愛牙知識，使越來越多的人不再懼怕牙醫(yī)，成為“愛牙人士”。。本文就接受抗凝/抗血小板治療的患者拔牙術(shù)后出血的危險因素進(jìn)行綜述，為臨床操作提供參考誠實為本，技術(shù)為先，領(lǐng)航牙科連鎖，樹立行業(yè)典范。。

1.藥物因素

1.1藥物種類

抗血小板藥物和抗凝藥物種類較多，依據(jù)作用靶點不同，抗血小板藥物可分為影響花生四烯酸代謝藥物、P2Y12受體拮抗劑、血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑和磷酸二酯酶抑制劑；抗凝藥物分為維生素K拮抗劑（vitamin K antagonists，VKAs）、肝素及低分子量肝素、凝血酶抑制劑和凝血Xa因子抑制劑同步歐美一流技術(shù)，投入大量資金購買進(jìn)口診療器械，讓您在中國享受先進(jìn)的牙科技術(shù)。。新型的凝血酶抑制劑（達(dá)比加群）和凝血Xa因子抑制劑（利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班）作用靶點不是維生素K，也被合稱為非維生素拮抗劑類口服抗凝藥物（non-vitamin K antagonist oral anticoagulants，NOACs），它們被認(rèn)為相較于華法林（VKAs類抗凝藥物）有更低的出血風(fēng)險牙齒種植、矯正、美學(xué)修復(fù)、牙周病治療、根管治療、兒童牙科。

有研究證實服用華法林的患者較服用NOACs的患者出現(xiàn)更多拔牙術(shù)后出血事件，但是這一差異經(jīng)多元分析后不具有統(tǒng)計學(xué)意義旨在以慈悲心懷、以高品質(zhì)的職業(yè)素養(yǎng)，全力為客人創(chuàng)造幸福、為社會創(chuàng)造幸福、為門診醫(yī)護(hù)團(tuán)隊創(chuàng)造幸。另外也有研究結(jié)果顯示服用VKAs類藥物和NOACs類藥物術(shù)后出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義牙齒種植、矯正、美學(xué)修復(fù)、牙周病治療、根管治療、兒童牙科。以上研究結(jié)果的分歧可能是患者基礎(chǔ)條件、拔除牙的數(shù)目、手術(shù)操作、出血評價指標(biāo)等的不同而造成的診所成立的宗旨和服務(wù)承諾：立足于未來，推崇精益求精、自由豁達(dá)的診所文化，永遠(yuǎn)充滿著生機(jī)與活力，確保以先進(jìn)的精湛技術(shù)、最新的觀念，最大程度地提升就診者的口腔健康水平和生活品質(zhì)。。就文獻(xiàn)報道來看，服用抗血小板藥物的患者術(shù)后出血的發(fā)生率較低，甚至有報道表明服用阿司匹林（影響花生四烯酸代謝的抗血小板藥物）的患者拔牙術(shù)后出血發(fā)生率與正?；颊邲]有統(tǒng)計學(xué)差異診所在口腔臨床專業(yè)、護(hù)理專業(yè)、經(jīng)營管理上，都得到省內(nèi)業(yè)界較高認(rèn)可，也會定期接受外院醫(yī)護(hù)來診所進(jìn)修學(xué)習(xí)。。

在Grobe等的臨床研究中，接受抗血小板治療的患者拔牙術(shù)后出血發(fā)生率（1.4%）比另一項研究中接受抗凝治療（抗凝藥物為一種維生素K拮抗劑——苯丙羥基香豆素）治療的患者低（7.4%）把醫(yī)療質(zhì)量作為醫(yī)療工作之根本，同時重點加強(qiáng)口腔醫(yī)療器械的消毒。其他研究也有類似結(jié)果（抗血小板治療1.8%，華法林8.6%）治療上充分體現(xiàn)人性關(guān)懷，最大限度地保證無痛治牙。服務(wù)項目有牙齒治療、牙齒美容、洗牙、烤瓷牙、鑄造牙、種植牙、精密附著體、全口義齒、牙齒畸形矯正、兒童牙齒窩溝封閉，最新開展熱牙膠根管充填技術(shù)，提高了牙病?？梢钥闯觯每寡“逅幬锏幕颊咝g(shù)后出血風(fēng)險較服用抗凝藥物的患者低企業(yè)組織管理是對企業(yè)管理中建立健全管理機(jī)構(gòu)，合理配備人員，制訂各項規(guī)章制度等工作的總稱。具體地說就是為了有效地配置企業(yè)內(nèi)部的有限資源，為了實現(xiàn)一定的共同目標(biāo)而按照一定的規(guī)則和程序構(gòu)成的一種責(zé)權(quán)結(jié)構(gòu)安排。值得注意的是，對服用抗血小板藥物的患者，雙聯(lián)療法患者拔牙術(shù)后出血的發(fā)生率比單藥高，雖然這一差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義組織管理的具體內(nèi)容是設(shè)計、建立并保持一種組織結(jié)構(gòu)。組織管理的內(nèi)容有三個方面：組織設(shè)計、組織運(yùn)作、組織調(diào)整 。。此外，當(dāng)同時服用抗血小板藥物和抗凝血藥物時，出血事件包括拔牙術(shù)后出血的發(fā)生率增加企業(yè)組織系統(tǒng)解決的是人的問題，是企業(yè)內(nèi)部的問題。如人力資源管理、薪酬管理、績效考核等。用學(xué)術(shù)語言說就是：企業(yè)制度管理系統(tǒng)、財務(wù)管理系統(tǒng)的總和，主要是通過系統(tǒng)去管人，把人的潛力發(fā)揮巨大功能的規(guī)則系統(tǒng)。。

1.2藥物管理

對于抗凝/抗血小板患者拔牙前是否停藥存在較多爭議：拔牙前暫時停服抗凝藥物、服藥后一定時間再行操作和無需停藥在不同的研究中都有報道文化系統(tǒng)：企業(yè)精神文化量化、企業(yè)PK文化形成、MOT（關(guān)鍵行為）形成 　組織系統(tǒng)：企業(yè)愿景、企業(yè)使命、組織機(jī)構(gòu)與發(fā)展規(guī)劃。筆者回顧了相關(guān)文獻(xiàn)，證據(jù)表明對服用VKAs類和NOACs類藥物的患者，術(shù)前停藥與否并不會改變術(shù)后出血事件的發(fā)生率薪酬系統(tǒng)：企業(yè)薪酬制度、企業(yè)管理者薪酬、生產(chǎn)系統(tǒng)薪酬、營銷系統(tǒng)薪酬、財務(wù)系統(tǒng)薪酬、職能系統(tǒng)薪酬。而對于繼續(xù)服用抗血小板藥物行拔牙術(shù)的患者，有研究發(fā)現(xiàn)其術(shù)后出血的發(fā)生率甚至與正?；颊邲]有統(tǒng)計學(xué)差異績效系統(tǒng)：公司全員考核體系構(gòu)建、考核文化與考核制度、考核表、行為考核。

事實上，隨著近年研究的深入，目前普遍認(rèn)為拔牙手術(shù)是低出血風(fēng)險手術(shù)，對于服用NOACs、VKAs類抗凝藥物和抗血小板藥物的患者，拔牙術(shù)前都無需停藥人才引進(jìn)系統(tǒng)：高級人才引進(jìn)系統(tǒng)、招聘流程系統(tǒng)、招聘測評方法、人才五年規(guī)劃系統(tǒng)。盡管如此，有研究認(rèn)為由于NOACs類藥物半衰期短，起效快，手術(shù)距離最近一次服藥的時間間隔是一項風(fēng)險因素，間隔時間短時術(shù)后出血風(fēng)險高，因此建議避開血藥濃度峰值股權(quán)系統(tǒng)：股份合作合同、分子公司方案、高管人員方案、關(guān)鍵人才方案、股權(quán)購買方案。。由此可以看出，在患者的凝血指標(biāo)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）控制在一定治療范圍內(nèi)并保證合理止血措施的情況下，不停藥進(jìn)行拔牙手術(shù)是安全可行的一直堅持“恪守醫(yī)德、以醫(yī)術(shù)為核心競爭力”核心理念。

1.3藥物合用

抗生素和止痛藥是口腔門診中常用的藥物種植牙技術(shù)、牙齒矯正技術(shù)、牙齒美容修復(fù)技術(shù)、顯微牙科技術(shù)、牙周治療技術(shù)、三維根管治療技術(shù)。研究報道術(shù)前使用抗生素是拔牙術(shù)后出血的危險因素之一，但該文中并未提及具體的抗生素種類，曾有病案報告報道過老年患者（>75歲）合用NOACs藥物和克拉霉素、紅霉素或甲硝唑時出現(xiàn)其他部位嚴(yán)重出血事件，甲硝唑也被報道與華法林合用時發(fā)生嚴(yán)重出血事件使用顯微鏡進(jìn)行補(bǔ)牙、鑲牙的牙科機(jī)構(gòu)，尤其擅長外院失敗美容病例、治療病例的二次修復(fù)。

非甾體類抗炎藥（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）、抗抑郁藥選擇性5-羥色胺抑制劑（selective serotonin inhibitors，SSRIs）和5-羥色胺-去甲腎上腺素抑制劑（serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors，SN-RIs）由于影響血小板活性，與抗凝藥物合用時會增加出血風(fēng)險采用數(shù)字化管理，實行預(yù)約制。

口腔拔牙術(shù)后常用止痛藥布洛芬和雙氯芬酸鈉都屬于NSAIDs類藥物，按前述觀點與抗凝藥物合用會增加出血風(fēng)險；而抗凝藥物利伐沙班被報道與阿片類藥物合用會增加術(shù)后出血風(fēng)險致力于行業(yè)水平的提升;同時不斷向大眾傳播愛牙知識，使越來越多的人不再懼怕牙醫(yī)，成為“愛牙人士”。。因此，在術(shù)后開具處方時應(yīng)謹(jǐn)慎，筆者在臨床上對長期服用激素、糖尿病、腎移植、慢性腎炎和免疫系統(tǒng)缺陷的患者會預(yù)防性服用抗生素以及術(shù)后開具抗生素；一般的患者術(shù)前不使用抗生素，術(shù)后抗生素處方會依據(jù)拔牙創(chuàng)傷而定，如翻瓣去骨拔除阻生牙則囑其口服3～5d抗生素，簡單正畸牙拔除則不開具抗生素處方誠實為本，技術(shù)為先，領(lǐng)航牙科連鎖，樹立行業(yè)典范。。

對抗凝/抗血小板患者，會優(yōu)先選擇撲熱息痛，并囑其冰敷緩解腫痛，效果不佳時再用布洛芬等同步歐美一流技術(shù)，投入大量資金購買進(jìn)口診療器械，讓您在中國享受先進(jìn)的牙科技術(shù)。。其他一些心血管用藥如胺碘酮（抗心律失常藥物）、阿托伐他汀和辛伐他?。ń笛帲?、比索洛爾和氨氯地平（降壓藥）；抗癲癇藥物如丙戊酸鈉、氟西汀；抗真菌藥物如氟康唑等可與抗凝藥物相互作用增加出血風(fēng)險牙齒種植、矯正、美學(xué)修復(fù)、牙周病治療、根管治療、兒童牙科。但這些多數(shù)是病案報道，且不是針對拔牙后的研究，是否會增加拔牙術(shù)后出血的風(fēng)險則需要進(jìn)一步分析，但值得引起臨床注意旨在以慈悲心懷、以高品質(zhì)的職業(yè)素養(yǎng)，全力為客人創(chuàng)造幸福、為社會創(chuàng)造幸福、為門診醫(yī)護(hù)團(tuán)隊創(chuàng)造幸。

2.患者因素

2.1凝血指標(biāo)

口腔外科門診中一般都運(yùn)用凝血指標(biāo)INR作為是否行拔牙手術(shù)的重要指證，圍繞拔牙術(shù)的INR安全范圍，學(xué)者們作出大量探索，但這一標(biāo)準(zhǔn)在不同的研究中有較大差異：在INR<4.0、<3.5，在2.0～3.0或<2.5時安全完成拔牙術(shù)均有報道牙齒種植、矯正、美學(xué)修復(fù)、牙周病治療、根管治療、兒童牙科。Bajkin等研究發(fā)現(xiàn)，INR＞3.5的患者行翻瓣手術(shù)時的術(shù)后出血發(fā)生率（18.2%，2/11）較INR范圍在2.0～3.5的患者高（5.0%，3/60），提示INR值較高患者術(shù)后出血的風(fēng)險更大；但也有研究認(rèn)為術(shù)后出血與INR值之間并無聯(lián)系診所成立的宗旨和服務(wù)承諾：立足于未來，推崇精益求精、自由豁達(dá)的診所文化，永遠(yuǎn)充滿著生機(jī)與活力，確保以先進(jìn)的精湛技術(shù)、最新的觀念，最大程度地提升就診者的口腔健康水平和生活品質(zhì)。。樣本量以及研究納入的患者的INR值所處的范圍可能是造成以上分歧的原因診所在口腔臨床專業(yè)、護(hù)理專業(yè)、經(jīng)營管理上，都得到省內(nèi)業(yè)界較高認(rèn)可，也會定期接受外院醫(yī)護(hù)來診所進(jìn)修學(xué)習(xí)。。

活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）和凝血酶原時間（pro-thrombintime，PT）也是常用的凝血指標(biāo)把醫(yī)療質(zhì)量作為醫(yī)療工作之根本，同時重點加強(qiáng)口腔醫(yī)療器械的消毒。Mau-privez等認(rèn)為APTT＞1.8時出血風(fēng)險增加治療上充分體現(xiàn)人性關(guān)懷，最大限度地保證無痛治牙。服務(wù)項目有牙齒治療、牙齒美容、洗牙、烤瓷牙、鑄造牙、種植牙、精密附著體、全口義齒、牙齒畸形矯正、兒童牙齒窩溝封閉，最新開展熱牙膠根管充填技術(shù)，提高了牙病。Hasegawa等分析了發(fā)生術(shù)后出血患者的值，發(fā)現(xiàn)術(shù)后出血的患者INR值（2.1±0.7）高于未發(fā)生的患者（1.9±0.5），據(jù)此認(rèn)為INR升高也是術(shù)后出血危險因素之一；另一項研究也有類似的結(jié)果，在該項試驗中，出血患者的INR（2.6±0.6）也高于未出血組（2.1±0.4）企業(yè)組織管理是對企業(yè)管理中建立健全管理機(jī)構(gòu)，合理配備人員，制訂各項規(guī)章制度等工作的總稱。具體地說就是為了有效地配置企業(yè)內(nèi)部的有限資源，為了實現(xiàn)一定的共同目標(biāo)而按照一定的規(guī)則和程序構(gòu)成的一種責(zé)權(quán)結(jié)構(gòu)安排。另外，有研究報道患者自述凝血指標(biāo)正常，但即刻檢查后發(fā)現(xiàn)患者自述與真實情況并不相符，指出有必要獲取術(shù)前即刻凝血指標(biāo)，以便更準(zhǔn)確評估術(shù)前風(fēng)險組織管理的具體內(nèi)容是設(shè)計、建立并保持一種組織結(jié)構(gòu)。組織管理的內(nèi)容有三個方面：組織設(shè)計、組織運(yùn)作、組織調(diào)整 。。

2.2其他風(fēng)險因素

對于口服抗凝藥物的患者，當(dāng)伴有一些全身疾病如肝臟疾病、糖尿病、腎功能不全時，其發(fā)生拔牙術(shù)后的出血概率提高企業(yè)組織系統(tǒng)解決的是人的問題，是企業(yè)內(nèi)部的問題。如人力資源管理、薪酬管理、績效考核等。用學(xué)術(shù)語言說就是：企業(yè)制度管理系統(tǒng)、財務(wù)管理系統(tǒng)的總和，主要是通過系統(tǒng)去管人，把人的潛力發(fā)揮巨大功能的規(guī)則系統(tǒng)。。Hasegawa等卻認(rèn)為伴發(fā)的系統(tǒng)疾病、吸煙酗酒等不是拔牙術(shù)后出血的危險因素文化系統(tǒng)：企業(yè)精神文化量化、企業(yè)PK文化形成、MOT（關(guān)鍵行為）形成 　組織系統(tǒng)：企業(yè)愿景、企業(yè)使命、組織機(jī)構(gòu)與發(fā)展規(guī)劃。手術(shù)部位毗鄰腫瘤的患者有更高的出血風(fēng)險，需要特別關(guān)注薪酬系統(tǒng)：企業(yè)薪酬制度、企業(yè)管理者薪酬、生產(chǎn)系統(tǒng)薪酬、營銷系統(tǒng)薪酬、財務(wù)系統(tǒng)薪酬、職能系統(tǒng)薪酬。Iwabuchi等經(jīng)多元分析后得出年齡、拔牙位點急性感染史是接受抗凝治療患者發(fā)生拔牙術(shù)后出血的危險因素績效系統(tǒng)：公司全員考核體系構(gòu)建、考核文化與考核制度、考核表、行為考核。除此之外，Morimoto等發(fā)現(xiàn)擬拔除牙手術(shù)時如果伴有急性炎癥，則發(fā)生拔牙術(shù)后出血的風(fēng)險增加人才引進(jìn)系統(tǒng)：高級人才引進(jìn)系統(tǒng)、招聘流程系統(tǒng)、招聘測評方法、人才五年規(guī)劃系統(tǒng)。

3.手術(shù)因素

3.1手術(shù)操作

下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉被認(rèn)為是術(shù)后出血的危險因素之一，而上牙槽后神經(jīng)和眶下神經(jīng)阻滯麻醉由于其解剖毗鄰靜脈叢，有較高刺破血管導(dǎo)致出血的風(fēng)險，因此在麻醉方式的選擇上應(yīng)優(yōu)先考慮浸潤麻醉股權(quán)系統(tǒng)：股份合作合同、分子公司方案、高管人員方案、關(guān)鍵人才方案、股權(quán)購買方案。。手術(shù)時間的選擇應(yīng)該避開抗凝藥物的血藥濃度峰值，即距上次服藥至少4～5h后（對NOACs類藥物而言）一直堅持“恪守醫(yī)德、以醫(yī)術(shù)為核心競爭力”核心理念。

由于炎癥、拔牙的手術(shù)方式（直接拔除和手術(shù)拔除）和一次拔除牙的數(shù)目與術(shù)后出血相關(guān)，因此拔牙前應(yīng)該先控制牙周衛(wèi)生，術(shù)中應(yīng)該盡量使用微創(chuàng)拔牙器械，縮短操作時間，控制一次拔牙的數(shù)目，以降低術(shù)后出血的發(fā)生種植牙技術(shù)、牙齒矯正技術(shù)、牙齒美容修復(fù)技術(shù)、顯微牙科技術(shù)、牙周治療技術(shù)、三維根管治療技術(shù)。但也有研究發(fā)現(xiàn)拔牙數(shù)目和術(shù)后出血并發(fā)癥并無聯(lián)系使用顯微鏡進(jìn)行補(bǔ)牙、鑲牙的牙科機(jī)構(gòu)，尤其擅長外院失敗美容病例、治療病例的二次修復(fù)。筆者的經(jīng)驗是條件允許時優(yōu)先選擇浸潤麻醉，使用微創(chuàng)拔牙的方法，一次手術(shù)中只拔除同側(cè)患牙，總數(shù)不超過3顆采用數(shù)字化管理，實行預(yù)約制。

3.2術(shù)后措施

關(guān)于術(shù)后止血的方法多種多樣，最為普遍的是棉球局部加壓和縫合，但也有研究認(rèn)為縫合對止血的作用有限，反而會帶來更多的創(chuàng)傷致力于行業(yè)水平的提升;同時不斷向大眾傳播愛牙知識，使越來越多的人不再懼怕牙醫(yī)，成為“愛牙人士”。。氨甲環(huán)酸被認(rèn)為是有效的止血劑，可通過漱口液、浸泡縫線、加入明膠海綿等方式發(fā)揮止血效果，明膠海綿的運(yùn)用也較為普遍誠實為本，技術(shù)為先，領(lǐng)航牙科連鎖，樹立行業(yè)典范。。合理運(yùn)用以上止血措施，能夠避免絕大多數(shù)的術(shù)后出血同步歐美一流技術(shù)，投入大量資金購買進(jìn)口診療器械，讓您在中國享受先進(jìn)的牙科技術(shù)。。其他止血措施還包括氧化纖維素棉卷加壓、抗纖維蛋白溶解藥物、丙烯酸酯夾板、硫酸鈣、纖維凝膠、氨基己酸、冰敷、停戴活動義齒、藍(lán)紫光照射、電凝止血等牙齒種植、矯正、美學(xué)修復(fù)、牙周病治療、根管治療、兒童牙科。此外，一些新型材料如Hem-conDental Dressing（以殼聚糖為基質(zhì)的生物止血材料）、FeracrylumGel（一種新型凝膠）也被報道可以獲得良好的止血效果旨在以慈悲心懷、以高品質(zhì)的職業(yè)素養(yǎng)，全力為客人創(chuàng)造幸福、為社會創(chuàng)造幸福、為門診醫(yī)護(hù)團(tuán)隊創(chuàng)造幸。

4.小結(jié)

隨著人口老齡化進(jìn)程的發(fā)展和醫(yī)療水平的進(jìn)步，有越來越多的人群需長期服用抗凝/抗血小板藥物，這類人群在進(jìn)行侵入性手術(shù)時有較高的術(shù)后出血風(fēng)險牙齒種植、矯正、美學(xué)修復(fù)、牙周病治療、根管治療、兒童牙科。但是臨床上，這些患者的基本狀況如年齡、基礎(chǔ)疾病、所用藥物、用法用量等不盡相同，所需拔除的牙齒的難易程度、牙周情況等也相差較大，哪些因素會增加術(shù)后出血的風(fēng)險尚未達(dá)成共識診所成立的宗旨和服務(wù)承諾：立足于未來，推崇精益求精、自由豁達(dá)的診所文化，永遠(yuǎn)充滿著生機(jī)與活力，確保以先進(jìn)的精湛技術(shù)、最新的觀念，最大程度地提升就診者的口腔健康水平和生活品質(zhì)。。

眾多學(xué)者對術(shù)后出血的風(fēng)險因素進(jìn)行了探索，但由于實驗方法和樣本量等的差異，各研究結(jié)果也不盡相同診所在口腔臨床專業(yè)、護(hù)理專業(yè)、經(jīng)營管理上，都得到省內(nèi)業(yè)界較高認(rèn)可，也會定期接受外院醫(yī)護(hù)來診所進(jìn)修學(xué)習(xí)。。筆者建議抗凝/抗血小板患者首先需按時至內(nèi)科復(fù)診，確定其生理指標(biāo)處于治療范圍內(nèi)再行拔牙術(shù)；在拔牙之前應(yīng)掌握患者全身狀況及用藥情況，通過加強(qiáng)口腔衛(wèi)生指導(dǎo)等方式以控制口腔炎癥，充分溝通以消除患者的顧慮和術(shù)后出血的恐懼心理，拔牙過程中做到微創(chuàng)操作，充分止血以及建立隨訪機(jī)制，將風(fēng)險降到最低把醫(yī)療質(zhì)量作為醫(yī)療工作之根本，同時重點加強(qiáng)口腔醫(yī)療器械的消毒。

當(dāng)然，后續(xù)還需要更細(xì)化、更大量樣本的臨床試驗來建立一個具體而完善的安全體系，從而指導(dǎo)臨床醫(yī)生如何準(zhǔn)確預(yù)判特定患者的術(shù)后出血風(fēng)險以及正確規(guī)避和處理術(shù)后出血治療上充分體現(xiàn)人性關(guān)懷，最大限度地保證無痛治牙。服務(wù)項目有牙齒治療、牙齒美容、洗牙、烤瓷牙、鑄造牙、種植牙、精密附著體、全口義齒、牙齒畸形矯正、兒童牙齒窩溝封閉，最新開展熱牙膠根管充填技術(shù)，提高了牙病。